BỆNH ÁN THẦN KINH
I.
Hành chính
1. Họ
và tên bệnh nhân: ĐỖ ANH ĐỨC Nam
2. Ngày
sinh 21/02/2012 30 tháng tuổi Dân tộc: Kinh.
3. Địa
chỉ: Mễ Hạ - Yên Khang – Ý Yên – Nam Định.
4. Bố:
Đỗ Đại Nghĩa TĐVH:
12/12. Giáo viên.
5. Mẹ:
Hà Thị Hồng TĐVH: 12/12. Giáo viên.
6. Liên
hệ: mẹ cùng địa chỉ sđt 01643766024.
7. Ngày
vào viện: 24/08/2014. Buồng số 1. Khoa: A13.
II.
Chuyên môn
1. Lý
do vào viện: co giật nửa người (T).
2. Bệnh
sử:
Cách vào
viện 17 ngày, trẻ đột ngột xuất hiện co giật, cơn co giật xuất hiện tự nhiên
khi đang chơi, kéo dài khoảng 20s, co giật chủ yếu ở tay (T). Ban đầu 1-2 ngày
xuất hiện một cơn, sau đó tần số cơn tăng dần 1-2 cơn/ngày. Trong cơn trẻ mở to
mắt, không trợn, không đảo, miệng bạnh ra, các cơn đầu tiên co giật ở tay (T),
mấy ngày sau co giật cả chân (T); sau cơn trẻ tỉnh, quấy khóc, mệt. Trẻ không sốt,
không đau đầu, không buồn nôn không nôn. Bệnh nhân được đi khám tại bệnh viện tỉnh
được cho thuốc về điều trị tại nhà nhưng không đỡ, tần số cơn vẫn tăng lên; trẻ
được đưa lên khám tại bệnh viện Bạch Mai, được chẩn đoán Động kinh, được kê đơn
về uống gồm Depakin 150ml/200mg uống 2 lần/ngày, mỗi lần 100mg; Trausan 2 lần/ngày,
mỗi lần 1ml; Magnum 1 lần/ngày 5ml. Trẻ không đỡ, số cơn vẫn tăng lên, tối đa
khoảng 20 cơn/ngày, mỗi cơn kéo dài khoảng 20s. Trẻ đến khám và điều trị tại bệnh
viện Nhi TW.
3. Tiền
sử:
·
Trẻ con đầu, PARA 1001, đẻ thường đủ tháng, sinh
ra khóc ngay, không tím.
·
Phát triển tâm thần vận động: hiện tại trẻ đã biết
nói câu dài, biết hát trọn vẹn một bài hát; đã tập đi xe đạp 4 bánh.
·
Dinh dưỡng: ăn cháo, ăn cơm.
·
Bệnh lý:
+
Chưa bao giờ bị lên cơn cơ giật.
+
Bị ngã khi đang tập xe đạp cách vào viện 2 tháng,
đập đầu bên trái xuống đất; sau ngã trẻ tỉnh, không liệt, không co giật, gia
đình không đưa bé đi khám.
·
Tiêm chủng: đã tiêm chủng đầy đủ.
·
Gia đình: không có ai bị động kinh, không có ai
bị co giật, ngoài ra chưa phát hiện gì đặc biệt.
4. Khám
·
Toàn thân
+
Trẻ tỉnh, A/AVPU.
+
Da, niêm mạc hồng.
+
Không phù, không xuất huyết dưới da.
+
Chỉ số nhân trắc: cân nặng 14kg/2,5 tuổi.
+
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 100 lần/phút, nhịp thở
30 lần/phút, nhiệt độ 36,5 độ C.
·
Bộ phận
+
Thần kinh
-
Trẻ tỉnh, A/AVPU.
-
Không có dấu hiệu màng não: thóp đã liền, gáy mềm.
-
Không liệt thần kinh sọ.
-
Vận động: vận động chủ động bình thường.
Cơn giật rung ½ người (T), chân duỗi, tay co, mắt mở to,
không đảo không trợn, miệng bạnh ra, không rối loạn cơ tròn. Cơn kéo dài khoảng
10s, ~20 cơn/ngày; sau cơn trẻ tỉnh, mệt, quấy khóc, đau tay chân bên (T).
-
Cảm giác: chưa phát hiện bất thường.
-
Không có hội chứng tiểu não.
-
Không có rối loạn cơ tròn.
+
Tim mạch
-
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ.
-
Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn (T).
-
Tim nhịp đều, 100 chu kì/phút.
-
T1, T2 rõ, không tiếng thổi.
+
Hô hấp
-
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
-
Không RLLN, nhịp thở đều, tần số thở 30 lần/phút.
-
Phổi thông khí đều, không rale.
+
Tiêu hoá
-
Bụng mềm không chướng.
-
Gan lách không sờ thấy
-
Đi ngoài phân vàng.
+
Thận – tiết niệu
-
Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).
-
Các điểm đau niệu quản không đau.
+
Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt.
5. Tóm
tắt bệnh án
Trẻ nam, 2,5 tuổi, vào viện vì co giật. Bệnh diễn biến
khoảng 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
+
Co giật: cơn giật rung ½ người (T), mắt mở to,
không đảo không trợn, tay co chân duỗi, miệng bạnh, không rối loạn cơ tròn; cơn
kéo dài khoảng 10s, khoảng 20 cơn/ngày; ngoài cơn trẻ tỉnh, không liệt, không rối
loạn vận động và cảm giác.
+
Không có hội chứng màng não, không có hội chứng
tăng áp lực nội sọ.
+
Không có hội chứng nhiễm trùng, không có hội chứng
thiếu máu.
+
Tiền sử sản khoa chưa phát hiện gì đặc biệt; tiền
sử bệnh lý chưa bị co giật trước đó; cách vào viện 2 tháng có ngã đập đầu bên
trái xuống đất, sau ngã trẻ tỉnh, không liệt, không co giật, không khám và điều
trị gì.
6. Chẩn
đoán sơ bộ
Co giật nghĩ đến động kinh cục bộ.
7. Chẩn
đoán phân biệt
????
8. Cận
lâm sàng
·
Chỉ định:
+
Xét nghiệm chẩn đoán: điện não đồ video, MRI sọ
não.
+
Xét nghiệm hỗ trợ: CTM, ure, creatinin, glucose;
protein TP, albumin, AST, ALT; điện giải đồ, magie; CRP.
·
Kết quả:
+
MRI sọ não: nghi ngờ tổn thương hồi hải mã (T).
+
Điện não đồ video: đầu quay (P), nửa người (T)
co cứng kiểu cơn trương lực.
+
Sóng điện não: sóng chậm cao điện thế 2 bán cầu
trong cơn.
+
Công thức máu:
|
WBC
|
10,06 G/L
|
RBC
|
4,86 T/L
|
|
NEUT
|
35,1% - 3,53 G/L
|
HGB
|
130 g/L
|
|
LYM
|
52,1% - 5,24 G/L
|
HCT
|
37,8
|
|
MONO
|
11,1% - 1,12 G/L
|
MCV
|
77,8 fL
|
|
EO
|
1,6% - 0,16 G/L
|
MCH
|
26,7 pg
|
|
BASO
|
0,1% - 0,01 G/L
|
MCHC
|
344 g/L
|
|
|
|
|
|
|
PLT
|
253 G/L
|
|
|
·
Hoá sinh máu:
|
Ure
|
4,0 mmol/L
|
Na+
|
139 mmol/L
|
|
Creatinin
|
43,5 mcmol/L
|
K+
|
3,94 mmol/L
|
|
Glucose
|
5,23 mmol/L
|
Cl-
|
107 mmol/L
|
|
AST
|
29 U/L
|
Mg++
|
0,82 mmol/L
|
|
ALT
|
11,4 U/L
|
|
|
|
Protein TP
|
66,4 g/L
|
CRP
|
0,3 mg/L
|
|
Albumin
|
40,3 g/L
|
|
|
9. Chẩn
đoán xác định
Động kinh cục bộ.
10.
Điều trị
·
Nguyên tắc điều trị
+
Chống co giật.
+
Dự phòng co giật.
·
Điều trị cụ thể
+
Trileptal 0,3g x ½ uống chia 2 lần sáng-chiều.
+
Topamax 25mg x 2/3 viên chia 2 lần sáng-chiều.
11.
Tiên lượng
12.
Phòng bệnh
HỎI TRẺ VỀ Ý THỨC TRONG CƠN/SAU
CƠN?????
Tình trạng ý thức trong cơn? Trẻ có
lúc nào tỉnh không? Tổn thương vùng thái dương, cơn co giật cục bộ phức hợp có
mất ý thức trong cơn.
Cơn co giật toàn thân thường mất ý
thức, cơn co giật cục bộ ít khi mất ý thức;
- Cơn cục bộ thoáng qua, có thể tiến
triển nhanh thành cơn toàn thể do não bộ chưa được myelin hoá toàn bộ.
TIỀN SỬ NGÃ XE LÀ NGÃ VỀ BÊN
NÀO?????
TUỔI CỦA BỐ MẸ?????
Quan sát trong cơn giật: MẮT của bệnh
nhân, HÀNH VI THỊ GIÁC của bệnh nhân.
Tần số cơn giật, CƠN GIẬT CÓ XUẤT
HIỆN LÚC NGỦ HAY KHÔNG? Nếu cơn giật xuất hiện lúc ngủ thì tiên lượng tổn
thương ko nặng bằng cơn xuất hiện lúc thức.
Cơn giật toàn thể điều trị gì? Giật
cục bộ điều trị thuốc gì? Deparkin không dùng để cắt cơn giật rung, chủ yếu
dùng để điều trị cơn giật toàn thể. Trausan ĐẮT, không được dùng trong cơn co
giật vì sẽ làm tăng cơn.
Tiền sử: chăm sóc hồi sức sau sinh,
cân nặng sau sinh, địa điểm sinh (bệnh viện gì, trạm xá hay bệnh viện???)
Phát triển tâm thần vận động: MÔ TẢ
RÕ các mốc phát triển tâm thần vận động của trẻ. Tại sao? Vì phát triển tâm thần
vận động có liên quan đến phát triển thần kinh. Chỉ có hiện tại là chưa đủ.
Nghĩ đến rối loạn chuyển hoá? Các bất thường phát triển hệ thần kinh?
Trình tự khám thần kinh:
(1) TÌNH TRẠNG Ý THỨC,
(2) có hội chứng màng não hay không <trẻ lớn chủ yếu là gáy cứng, trẻ nhỏ là thóp có phồng không>,
(3) tổn thương thần kinh sọ,
(4) khám vận động: chức năng <hô hấp,...>, vận động chủ động
(5) cảm giác: tuỳ theo lứa tuổi để khai thác triệu chứng.
(6) hội chứng tiểu não.
(7) rối loạn cơ tròn
(8) đo vòng đầu: đánh giá phát triển não bộ ~ liên quan đến vòng đầu.
(1) TÌNH TRẠNG Ý THỨC,
(2) có hội chứng màng não hay không <trẻ lớn chủ yếu là gáy cứng, trẻ nhỏ là thóp có phồng không>,
(3) tổn thương thần kinh sọ,
(4) khám vận động: chức năng <hô hấp,...>, vận động chủ động
(5) cảm giác: tuỳ theo lứa tuổi để khai thác triệu chứng.
(6) hội chứng tiểu não.
(7) rối loạn cơ tròn
(8) đo vòng đầu: đánh giá phát triển não bộ ~ liên quan đến vòng đầu.
Tóm tắt bệnh án: phải nghĩ hướng đến
chẩn đoán gì, nghĩ đến động kinh => động kinh là gì, triệu chứng thế nào,
tóm tắt phải toát lên được, hướng người ta đến chẩn đoán động kinh.
Giật cơ, giật rung, giật cứng, cứng
rung...
Cơn động kinh kháng trị? Tím =>
thiếu oxy não => tổn thương não.
Trẻ xuát hiện cơn giạt cụ cbuộ, bên
trai, không có biến chứng sau cơn, tái diễn liên tục từ khi mắc đến heinẹ tại,
bao nhiêu cơn, mỗi cơn bao nhiêu giây.
CÁC TRIỆU CHỨNG ÂM TÍNH????? Không
cần cho vào?
Động kinh cục bộ: nguyên nhân do
đâu? Có thể là do điều trị, hay do chấn thương, hay do nhiễm khuẩn thần kinh
trước,...
Điện não đồ video: quay film suốt
quá trình ghi điện não => chẩn đoán có phải co giật hay không, nếu có cơn co
giật mà sóng không có sóng co giật thì loại trừ.
Tổn thương cục bộ => có thể cho
cộng hưởng từ.
Chức năng thận chỉ cần làm xét nghiệm
creatinin là đủ vì có giá trị hơn ure. Không nằm trong bệnh cảnh suy dinh dưỡng
nên có thể không cần làm xét nghiệm protein TP và albumin.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét